실손보험에서 자주 보이는 '급여'와 '비급여', 도대체 무슨 차이일까요

병원에서 치료를 받고 영수증을 받아보면 항목이 여러 줄로 나뉘어 있는 걸 보신 적 있을 겁니다. 거기서 급여, 비급여라는 구분이 나오는데, 처음 보는 분들은 그냥 넘기는 경우가 많습니다. 실손보험 청구 경험이 생기고 나서야 이게 뭔지 물어보시는 분들이 꽤 됩니다.

급여 항목은 국민건강보험이 적용되는 치료를 말합니다. 쉽게 말하면 나라에서 비용 일부를 대신 내줘서 환자가 부담하는 금액이 줄어드는 항목입니다. 예를 들어 일반적인 진찰료나 기본 검사 같은 것들이 여기에 해당합니다. 반면 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아서 치료비 전액을 본인이 내야 하는 항목입니다. MRI나 도수치료, 초음파 같은 것들이 대표적입니다. 같은 병원, 같은 날 치료를 받아도 어떤 항목은 급여고 어떤 항목은 비급여인 경우가 많습니다.

실손보험은 이 둘을 어떻게 처리하나요

실손보험은 급여와 비급여 항목 모두에 대해 일정 부분을 보전해 주는 구조입니다. 다만 급여 항목과 비급여 항목의 보장 방식이나 자기부담 비율이 다르게 설정되어 있는 경우가 일반적입니다. 이건 가입한 상품 세대나 약관에 따라 달라지기 때문에 한마디로 딱 잘라 말하기가 어렵습니다. 중요한 건 같은 치료비라도 급여인지 비급여인지에 따라 보험에서 받는 금액이 달라질 수 있다는 점입니다.

또 하나 알아두면 좋은 개념이 있는데, 바로 본인부담금 상한제입니다. 급여 항목에 한해서 1년 동안 건강보험 적용을 받아 낸 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 초과분을 돌려받는 제도입니다. 소득 수준에 따라 상한 금액이 달라지고, 이 부분은 건강보험공단에서 관리합니다. 비급여는 이 제도 적용을 받지 않습니다. 그래서 비급여 치료가 많아질수록 실질적인 본인 부담이 커지는 구조입니다.

치아 치료는 왜 유독 비급여가 많을까요

치아 관련 치료는 비급여 항목이 특히 많습니다. 임플란트나 크라운, 라미네이트 같은 보철 치료는 대부분 비급여입니다. 건강보험이 일부 적용되는 틀니나 임플란트도 나이 조건이나 횟수 제한이 있어서 전부 급여로 해결되지는 않습니다. 그래서 치아보험이 따로 존재하는 이유가 여기에 있습니다. 일반 실손보험으로는 치아 치료비 커버에 한계가 있으니, 치아 전용 보험이 그 빈자리를 채우는 방식입니다. 이걸 구분해서 이해하면 내가 가진 보험이 어떤 상황에서 작동하는지 훨씬 명확하게 보입니다. ㅎㅎ