실손 청구서에 '급여 초과' 도장 찍혀 돌아온 날

전화가 온 건 진료비를 낸 지 한참 뒤였어요.
40대 초반 직장인 분이었는데, 허리 통증으로 한 달 넘게 정형외과를 다니다가 실손 청구를 했다고 하더라고요.
그런데 청구한 금액이랑 실제로 지급된 금액이 달라서 왜 그런 건지 모르겠다며 연락해 온 거예요.

말씀을 들어보니 병원에서 도수치료를 꽤 받으셨던 거였어요.
도수치료는 비급여 항목이라서 실손에서 보장은 되는데, 이게 일반 실손이랑 특약 쪽이랑 분리가 되거든요.
그 분은 오래된 구 실손이었고, 청구 서류에 비급여 내역이랑 급여 내역이 뒤섞여서 들어가 있었어요.
보험사에서 처리하면서 일부 항목이 급여 기준 초과로 분류돼 삭감된 거였어요.

급여랑 비급여, 서류에서 나눠서 청구해야 하는 이유

실손보험 청구할 때 보통 영수증이랑 진료확인서 묶어서 한 번에 내는 분들이 많아요.
근데 이게 급여 항목이랑 비급여 항목이 한 장에 다 들어가 있잖아요.
청구는 들어가는데, 보험사 심사 과정에서 항목별로 분리가 안 되면 보장 기준이 달리 적용될 수 있어요.
특히 도수치료나 체외충격파, 주사치료 같은 건 비급여라서 별도 보장 한도가 있거든요.
그 한도를 초과하거나, 급여 쪽 기준으로 잘못 분류되면 실제로 낸 돈보다 훨씬 적게 돌아오는 일이 생겨요.

그 분한테 원래 영수증 상세 내역이랑 비급여 항목 따로 정리된 서류를 다시 요청해서 재청구 해보자고 했어요.
다행히 병원에서 항목별로 분리한 서류를 다시 떼주셨고, 그걸로 다시 청구했더니 추가로 보험금이 나왔어요.
처음에 받은 금액이랑 합치면 본인이 예상했던 금액에 꽤 근접했다고 하시더라고요.
한 번 거절되거나 삭감됐다고 끝이 아닌 경우가 있어요.

이의신청, 사실 어렵지 않아요

보험금이 적게 나왔을 때 그냥 넘어가는 분들이 많아요.
보험사가 처리했으니까 맞겠지 싶은 거잖아요.
근데 서류 누락이나 분류 오류 때문에 생기는 경우도 꽤 있거든요.
이런 경우 이의신청이나 재청구 자체는 절차가 복잡하지 않아요.
관련 서류 보완해서 다시 제출하면 되는 거라서요.

그 분도 처음엔 이미 처리된 건데 다시 된다고요? 하는 반응이었어요.
근데 막상 해보니까 됐거든요.
진료 내역 자체가 보장 범위 안에 있는데 서류 때문에 못 받는 건 억울하잖아요.
뭔가 이상하다 싶으면 그냥 넘기지 말고 한 번 더 확인해보는 게 맞는 거 같아요.

보험금이 적게 나왔다고 무조건 보험 탓이 아닐 수 있어요.
서류 하나가 결과를 바꾸는 경우, 생각보다 자주 있거든요. ㅠㅠ