실손보험에서 말하는 '급여'와 '비급여'가 뭔지 정리해 봤어요

병원에서 진료를 받고 나면 영수증에 여러 항목이 나뉘어 적혀 있습니다. 크게 보면 건강보험이 적용되는 부분과 그렇지 않은 부분으로 나뉘는데, 전자를 급여, 후자를 비급여라고 합니다. 급여 항목은 국민건강보험공단이 진료비 일부를 부담해 주는 항목이고, 비급여 항목은 건강보험 적용 자체가 되지 않아서 환자가 전액을 부담해야 하는 항목이에요.

예를 들어 감기로 동네 병원을 가면 진찰료나 기본 처방 같은 건 대부분 급여입니다. 반면 도수치료나 체외충격파, MRI 일부, 비급여 주사제 같은 건 건강보험이 적용이 안 돼서 비용이 훨씬 높게 나오죠. 같은 병원을 가더라도 어떤 치료를 받느냐에 따라 급여인지 비급여인지가 달라집니다.

실손보험은 이 두 가지를 각각 따로 보상합니다

현재 판매되는 실손보험(4세대 기준)은 급여 부분과 비급여 부분을 구분해서 보장합니다. 급여 항목에서 본인이 낸 금액, 즉 본인부담금의 일정 비율을 보상해 주고, 비급여 항목도 별도로 보상 비율을 정해 두고 있어요. 다만 비급여는 자기부담 비율이 급여보다 높게 설정되어 있는 게 일반적입니다. 이건 비급여 과잉진료를 억제하려는 취지로 이해하면 됩니다.

예전에 판매된 구형 실손(1·2세대)은 급여와 비급여를 합산해서 처리했기 때문에 구조가 단순했는데, 지금은 세대마다 구조가 달라서 본인이 어떤 세대 상품에 가입해 있는지에 따라 보상 방식이 꽤 달라집니다. 그래서 청구하기 전에 본인 약관에서 급여·비급여 각각의 보상 비율을 확인해 두는 게 기본입니다.

비급여 중에서도 또 나뉩니다

4세대 실손에서는 비급여가 다시 일반 비급여와 특약 비급여로 나뉩니다. 도수치료·주사제·MRI 같은 항목은 별도 특약으로 분리돼 있어서, 이 특약에 가입하지 않으면 해당 치료를 받더라도 보장이 안 됩니다. 이 부분을 모르는 분들이 꽤 있어서, 막상 도수치료를 받고 나서 보험금을 청구하려다 특약이 없다는 걸 알고 당황하는 경우가 종종 생겨요. 비급여 특약이 자동으로 포함되어 있다고 생각하기 쉬운데 별도 항목이라는 점, 알아두면 좋겠습니다.

급여·비급여의 구분은 건강보험 제도에서 출발하는 개념이지만, 실손보험 보상 구조와 직접 연결되어 있어요. 보험료 납입이나 갱신율 문제와도 연결되는 부분이라 단순해 보여도 꽤 중요한 개념입니다. 청구 한 번 해보면 자연스럽게 이해가 되기도 하지만, 미리 구조를 알아 두면 영수증 보는 게 한결 수월해집니다 ㅎㅎ