지난달 지인한테 카카오톡으로 연락이 왔습니다. 어머니가 무릎 수술을 받고 퇴원했는데, 실손보험 청구를 하려고 서류를 챙겼더니 보험사에서 보장이 어렵다는 안내를 받았다고 하더라고요. 뭐가 문제인지 모르겠다며 확인 좀 해줄 수 있냐고 물어봤습니다.

이야기를 들어보니, 어머니 실손보험 가입 시점이 꽤 오래됐고, 그 이후에 무릎 관련 진단을 먼저 받은 이력이 있었습니다. 문제는 그 진단 이후에 실손보험을 하나 더 추가로 가입하셨던 건데, 나중에 가입한 쪽 보험사에서는 기존 병력과 연관된 치료라는 이유로 보장 적용이 어렵다고 한 거였습니다. 지인은 실손이 두 개나 있으니까 하나라도 되겠지 싶었던 것 같고, 어머니도 그렇게 알고 계셨던 것 같아요.

실손보험, 여러 개면 여러 배로 받는 게 아닙니다

제가 알기로는, 실손보험은 실제 지출된 의료비를 기준으로 보상하는 구조입니다. 자동차보험이나 화재보험처럼 손해를 메워주는 방식이에요. 그래서 실손이 두 개 있다고 해서 치료비를 두 배로 돌려받는 건 아니고요, 본인 부담 의료비 안에서 나눠서 청구하는 방식입니다. 이 부분을 모르시는 분들이 꽤 많더라고요. 지인도 그날 처음 알았다며 조금 허탈해했습니다.

더 아쉬웠던 건 가입 순서 문제였습니다. 처음 가입한 실손은 무릎 진단 이전에 들었으니 어느 정도 보장이 가능한 상황이었는데, 이후에 추가한 실손은 진단 이력 때문에 해당 부위는 처음부터 보장에서 제외된 조건으로 들어갔을 가능성이 있었습니다. 정확한 건 해당 보험사 약관과 가입 당시 고지 내용을 직접 확인해봐야 알 수 있고, 제가 단정 짓기는 어렵지만요.

청구 전에 꼭 짚어봐야 할 것

결국 지인 어머니는 처음 가입한 오래된 실손으로만 청구를 진행하기로 했고, 서류 준비하는 방법 정도는 제가 안내해드렸습니다. 청구 결과가 어떻게 나왔는지는 아직 연락을 못 받았는데, 잘 됐으면 좋겠습니다. 실손보험은 가입 시점, 그 시점에 이미 있던 질환, 그리고 가입할 때 어떤 조건으로 계약이 됐는지가 나중에 보장 여부를 가르는 경우가 많은 것 같아요. 막상 써야 할 때 안 된다는 말을 듣지 않으려면, 가입할 때 본인 상태를 정직하게 알리고 어떤 조건으로 계약이 됐는지 확인해두는 게 좋을 것 같습니다.

저도 이 일을 하면서 실손 청구가 생각보다 단순하지 않다는 걸 점점 느끼고 있어요. 있다고 다 되는 게 아니고, 언제 들었는지, 어떤 조건인지가 생각보다 중요합니다. ㅠㅠ